別記様式第１号（第４条関係）
小平市立市民広場使用申込書
１	使用希望月日
及び時間	月　　　　日（　　曜）　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日（　　曜）　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日（　　曜）　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日（　　曜）　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日（　　曜）　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日（　　曜）　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日（　　曜）　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日（　　曜）　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日（　　曜）　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日（　　曜）　　　　時～　　　　時	
２	使用団体名	　	
３	使用場所	　　□　福祉会館前　　　　□　花小金井四丁目

　　□　花小金井南　　　　□　小川町二丁目	
４	人員	大人　　　　人／子ども　　　　人／計　　　　人	
５	使用目的	　	
　上記のとおり申し込みます。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
６	責任者住所	小平市	
	責任者氏名	　	
	電話番号	　　　　　（　　　）	
　	
　　　　　　　　小平市長 　殿	決裁	課長	係長	担当