別記様式第２号（第５条関係）
小平市立市民広場使用承認書
１	使用承認月日
及び時間	月　　　　日(　　曜)　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日(　　曜)　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日(　　曜)　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日(　　曜)　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日(　　曜)　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日(　　曜)　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日(　　曜)　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日(　　曜)　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日(　　曜)　　　　時～　　　　時	
		月　　　　日(　　曜)　　　　時～　　　　時	
２	使用団体名	　	
３	使用場所	　　□　福祉会館前　　　　□　花小金井四丁目

　　□　花小金井南　　　　□　小川町二丁目	
４	人員	大人　　　　人／子ども　　　　人／計　　　　人	
５	使用目的	　	
　上記のとおり使用を承認します。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
小平市長	
６	責任者住所	小平市	
	責任者氏名	　	
	電話番号	　　　　　(　　　)	
　　○　使用時間は遵守し、後片付けはきちんとしてください。
　　○　便所、水飲場等はきれいに使いましょう。
　　○　道具類は大切に扱ってください。