別記様式第８号(第１２条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　　　　

　	緊急一時保育費用負担免除承諾通知書	

　　　　　　年　　月　　日付けで申込みのあった緊急一時保育に要する費用負担の免除について、次のとおり承諾します。

保育児童	氏名	生年月日	
	　	年　　月　　日　	
	　	年　　月　　日　	
	　	年　　月　　日　	
保育園名	　　小平市立　　　　　　　　　　　　　　　　保育園	
免除決定保育期間	　　　　　　 年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで　　
　(保育日数　　　　　　　　日曜日・休日を除く　　日)　	
免除決定額	円(日額　　　　　円×　　日)　	
免除理由	　１　小平市立保育園等の利用者負担額に関する条例別表に規定する階層区分の１又は２に該当
　２　災害その他による著しい損害の発生
　３　生活困窮世帯
　４　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)