別記様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

小平市母子・父子自立支援プログラム策定申込書兼同意書

　小平市長　殿

　小平市母子・父子自立支援プログラム策定事業実施要綱第3条第2項の規定により、次のとおり母子・父子自立支援プログラムの策定を申し込みます。

氏名	㊞	
住所	〒	
連絡先	自宅　：　　　　―　　　　―

携帯　：　　　　―　　　　―	
私に対する母子・父子自立支援プログラムの策定に係る個人情報に関し、母子・父子自立支援員及び就労支援員並びに公共職業安定所に提供することに同意します。

氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞