別記様式第２号（第３条関係）
小平市母子・父子自立支援プログラム

ケースNo.	面接日時	年　　月　　日(　　)(　　：　　～　　：　　)	
　	面接者	　	
申込形態	□来所　□電話　□紹介(　　　　　　)□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
居所	　	
住民登録地	　	
連絡先
(方法)	□電話：　　　―　　　―　　　　□FAX　　：　　　―　　　―
□携帯：　　　―　　　―　　　　□E-mail：	
相談に至る経緯	　	
前夫（前妻）との関係・養育費	前夫（前妻）との関係　　□連絡有り(定期・不定期)　　　□連絡無し
養育費の支払い　　□有り(月額　　　円)　□無し(理由：　　　　　　　　)	
負債状況	　	
家計の状況	　	
生活歴・現在の生活状況	　	
子育て・保育の状況	　	
健康状態
(家族等も含む。)	　	
職歴・資格	主な職歴(勤務経験が長いもの)	　	
	主な転職理由	　	
	希望の職種・理由	　	
	希望しない職種・理由	　	
	資格・免許	　	
現在の職業	職種・仕事内容	　	
	雇用形態・給与	　	
	勤務時間・待遇等	　	
	勤務年数・その他	　	
相談の内容又は今後望むこと	
仕事、生活・住居、子育て・保育、収入、養育費、健康、その他	
面接者の見解	
　	
自立支援目標	　	
自立・就業に対する阻害要因	支援方策	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

経過記録	
年月日	内容	評価・助言内容