別記様式第1号(第8条関係)
　3―1	課長	係長	担当	受付番号	
青少年リーダー
シニア受講生　	紹介申込書	　	　	　	　	
　小平市教育委員会殿
　　青少年リーダー、シニア受講生を紹介願いたく、下記により申し込みます。
年　　　　月　　　　日　　　
申込者	住所	　	連絡者	住所	　	
		　			　	
	氏名	　		氏名	　	
	電話	　　　　(　　　)		電話	※当日の連絡先(携帯電話)
　　　　(　　　)	
団体名	　	代表者	　	

行事名	　	
内容	　	雨天時	開催　　　中止	
日時	　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　～　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
会場	　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　	
対象	　	参集予定人数	人　	
紹介希望人数	シニア受講生(中学生～高校生)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　	
	青少年リーダー(18歳～30代)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　	
	どちらでも　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　	
参加(指導)時間	　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　～　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
集合場所(具体的に)	　	集合時間	時　　　分	
参加者の食事の有無	有・無	内容	　	
参加(指導)
依頼内容
(どんな指導を受けたいか)	　	
	　	
	　	

＜紹介に際しての注意事項＞
・参加者本人の意思に基づき紹介いたしますので、希望に添えない場合があります。
・参加者の募集は、シニアリーダー養成講座時に行いますので、申込みは早めにお願いします。
・参加(指導)時間は厳守してください。
・万が一の事故に備えて、各団体は行事保険等に加入していただきますようお願いします。
・参加者に対しての謝礼等はご遠慮ください。
・参加者と行事主催者で発生した争議に関しては、教育委員会は関知しません。