別記様式第8号(第14条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印

乳幼児医療費助成受給資格消滅通知書

　下記のとおり、受給資格が消滅しましたので通知します。

記
氏名	　	
住所	　	
受給者番号	　	
資格消滅	消滅年月日	　	
	消滅事由	　	
注1　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、書面で小平市長に対し審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　2　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、小平市を被告として(訴訟において小平市を代表する者は小平市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。