別記様式第１０号（第１０条関係）
年　　月　　日　

　小平市行政不服審査会会長　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　担当者　　　　　

　	法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名	

審査会提出資料等閲覧・複写請求書

　行政不服審査法第８１条第３項において準用する同法第７８条第１項の規定により、次のとおり小平市行政不服審査会に提出された意見書等の閲覧・複写を請求します。
１　請求する意見書若しくは主張書面又は資料の件名又は内容	　	
２　閲覧・複写の区分((1)から(3)までのうち、該当するものを○で囲んでください。)	　(1)　閲覧

　(2)　複写

　(3)　閲覧した後に必要なものだけ複写