別記様式第１１号（第１０条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
小平市行政不服審査会会長　　　　　　　　　　印　　　

審査会提出資料等閲覧・複写承諾通知書

　　　　　年　　月　　日付けであった審査会提出資料等閲覧・複写請求に対して、次のとおり承諾することとしたので通知します。
１　審査会提出資料等の件名又は内容	　	
２　閲覧又は複写の日時及び場所	日時	年　　月　　日　　	午前
午後	　時　　分	
	場所	　	
３　担当課	電話番号　　　　　(　　　)　　　　　　担当者	
４　備考