別記様式第４号（第６条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小平市長　　　　　　　　　　印　

小平市日中一時支援費支給決定取消通知書

　下記のとおり日中一時支援費の支給決定を取り消したので通知します。

記
対象者氏名	　	支給決定取消日	年　　月　　日	
取消理由	　	
　小平市地域生活支援事業支給決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書を　　　　　　　　　　に返還してください。

　　返還先

　　返還期限　　　　　　　　年　　月　　日

注
　１　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　２　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（訴訟において小平市を代表する者は小平市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

問合せ先