別記様式第３号（第６条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
小平市長　　　　　　　　　　印　　 

小平市地域生活支援事業支給決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書

年　　月　　日付けで申請のあった日中一時支援費について、下記のとおり支給することを決定したので、小平市日中一時支援事業実施要領第６条第２項の規定により通知します。
記
受給者証
番号											支給決定障害者（保護者）氏名	
	
支給決定日	
	支給決定に係る
児童氏名	
	
有効期間		
サービスの
種類	支援の内容	サービスの　
種類	支援の内容	
個別移動支援		日中一時支援		
個別移動支援　　利用者負担上限月額	利用者負担１割　　　　　　　　　　　　　　円	
日中一時支援　　利用者負担上限月額	利用者負担１割　　　　　　　　　　　　　　円	
日中一時支援単価区分		
特記事項		
・注意事項
１　日中一時支援を受ける場合には、必ずこの通知書を提供事業者に提示してください。
２　障害福祉サービスの短期入所の支給決定を受けている者は、短期入所と日中一時支援での利用日数の合計が、利用限度日数となるため、この通知書とともに障害福祉サービス受給者証を事業者に提示してください。
３　預かりに係る利用日数の算定については、預かりを受けた時間が４時間に満たない日は当該日を０．５日として算定してください。
４　障害福祉サービスの行動援護と個別移動支援の決定を合わせて受けている者は、行動援護を優先して利用してください。受給者証に記載されている支給量は、行動援護と個別移動支援を合わせて利用可能な限度時間となっているため、支給量を超えないように注意してください。
・審査請求及び取消訴訟
１　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（訴訟において小平市を代表する者は小平市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
問合せ先