別記様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様
小平市長　　　　　　　　　　　印

小平市介護予防・生活支援サービス事業対象者確認通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった介護予防・生活支援サービス事業の対象者の確認について、対象者に該当するため、小平市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第４条第４項の規定により通知します。

被保険者番号		
被保険者氏名		
		
基本チェックリスト
実施日		
結果