乳

別記様式第１号（第８条関係）

乳幼児医療費助成制度医療証交付申請書

　
　	
小平市長　殿
　次のとおり乳幼児医療費助成制度の医療証の交付を申請します。　　　　　　　　
なお、申請及び毎年の資格更新に当たり、所得状況等を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含む。）により確認することに同意します。
また、申請した事項に変化が生じた場合は速やかに届出を行います。　

    年　　月　　日　申請者氏名　　　　　　　　㊞　　配偶者氏名　　　　　　　　㊞	
受付印

申　請　者	フリガナ			性　別	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	加 入 保 険 の 内 容	記　号		
	氏　　名			男・女	個人番号														番　号		
					電話(携帯)番号	　　　　（　　　　　）		被保険者	申請者本人・その他（　　　　）	
	住　　所	
	配偶者
の有無	有　・　無		保険者番号									
						保 険 者 名	国民健康保険

健康保険組合

共 済 組 合

全国健康保険協会	
	１月１日の住所
（１月から９月は前年、
１０月から１２月は本年）	小平市 ・ 小平市外	※市外の場合のみ記入
（ 　　 ）都・道・府・県（　　 　　）市・区・町・村	転入日	年　　月　　日				
配 偶 者	フリガナ			性　別	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日				
	氏　　名			男・女	個人番号																
					電話(携帯)番号	（　　　　　）	住　所	※ 申請者と別居の場合のみ記入		
	１月１日の住所
（１月から９月は前年、
１０月から１２月は本年）	小平市 ・ 小平市外	※市外の場合のみ記入
（ 　　 ）都・道・府・県（　　 　　）市・区・町・村	転入日	　　年　　月　　日			
対　象　乳　幼　児	フリガナ
氏　　名	続柄	性別	生　年　月　日	申請者との
状況	住　所（別居の場合のみ記入）	
他の医療費助成
受給中のものが
あれば○で囲む	
			男・女		年 　　月 　　日	同居
・
別居			

			男・女		年 　　月 　　日	同居
・
別居		生活保護
ひとり親家庭医療
心身障害者医療	

			男・女		年 　　月 　　日	同居
・
別居