別記様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日　
小平市長　殿

小平市ひとり親家庭高等学校卒業程度認定試験合格支援給付金受講対象講座指定申請書

ひとり親家庭高等学校卒業程度認定試験合格支援給付金の対象講座の指定を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
①氏名
（申請者）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年
月日	　　　年　　月　　日
（　　　　歳）	
	㊞　			
②児童の氏名
（受講者が児童の場合）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年
月日	　年　　月　　日
（　　　　歳）	
				
③住所	（〒　　　－　　　　）	電話（　　　　）
－	
④受講施設の名称		
⑤講座の名称		
⑥受講科目	１　　　　　　　２　　　　　　　３　　　　　　　４
５　　　　　　　６　　　　　　　７　　　　　　　８	
⑦試験を免除できる科目		
⑧受講期間	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日
　　（ 受 講 開 始 日 ）	
⑨所要費用（予定）	入学料　　　　円、受講料　　　　円　　　合計額　　　　　　円	
⑩過去の受給の有無	過去に本事業を活用したことが　　　ある　・　ない	
⑪児童扶養手当受給状況	現在、児童扶養手当を受給　　している　・　していない	
上記記載内容及び所得状況について、市長が公簿等により確認することに同意します。
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
注
１　支給の対象となるのは、指定受講講座について支払う入学料及び受講料（希望により行われる講座や希望により提供される教材等に要する費用を除きます。以下同じ。）です。
２　受講修了時給付金の支給の対象となるのは、入学料及び受講料の合計額の２割相当額（１０万円が限度）です。また、合格時給付金の支給の対象となるのは入学料及び受講料の合計額の４割相当額（受講修了時給付金と併せて１５万円が限度）です。
３　指定申請書に記載された受講開始日や所要費用（予定）については、受講施設に確認をした内容で通知します。
４　免除できる科目とは、過去に高等学校で免除に必要な単位を修得している科目、過去に高卒認定試験で一部科目に合格している科目等です。
５　所要費用については、標準的な金額であり、受講修了後に受講施設から証明された金額に基づき支給額を算定することとなります。
６　受講対象講座の指定後、受講を取りやめた場合、受講の中途でやめた場合、その他受講要件に該当しなくなった場合は、その旨を市へ必ず報告してください。
７　本事業の給付金の支給を受ける際には、改めて「小平市ひとり親家庭高等学校卒業程度認定試験合格支援給付金支給申請書」に添付書類を付けて、支給申請手続を行うことが必要です。講座の指定を受けたことによって、支給されることが決定したわけではありませんので、御注意ください。