別記様式第５号（第８条関係）
　　年　　月　　日　

小平市長　殿
請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

小平市ひとり親家庭高等学校卒業程度認定試験合格支援給付金請求書

　　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号により支給の決定を受けた（　受講修了時給付金　・　合格時給付金　）について、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　　　　円