別記様式第２６号の２（第８９条関係）

確認番号第　　　号

ビラ作成枚数確認書

小平市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第8条の規定に基づき、下記のビラ作成枚数について、同条に定める枚数の範囲内であることを確認しました。

　　　　　年　　月　　日

小平市選挙管理委員会
委員長　　　　　　　　　　　　　印

記
1　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙

2　候補者の氏名

3　確認枚数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚

備考
1　この確認書は、ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
2　この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ビラ作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、小平市に支払を請求することはできません。