別記様式第２６号の３（第８９条関係）

確認番号第　　　号

ポスター作成枚数確認書

小平市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定に基づき、下記のポスター作成枚数について、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認しました。

　　　　　年　　月　　日

小平市選挙管理委員会
委員長　　　　　　　　　　　　印

記
1　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙

2　候補者の氏名

3　確認枚数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚

備考
1　この確認書は、ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。
2　この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ポスター作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、小平市に支払を請求することはできません。