別記様式第２８号（第９２条関係）
年　　月　　日

請求書

(選挙運動用自動車の使用)

小平市長　　殿

住所又は所在地	
電話　　　　　　　　（　　　　）
氏名又は名称	
法人にあっては
その代表者の氏名	

小平市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条の規定により、下記の金額の支払を請求します。
記
１　請求金額	円

(1)　一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約	円

(2)　(1)以外の者との契約(①、②、③の計)	円
①　自動車の借入れ	円
②　燃料代	円
③　運転手	円
２　内訳　　別紙請求内訳書のとおり
３　　　　　年　　月　　日執行	選挙
４　候補者氏名
５　振込先　銀行名、口座名及び口座番号
備考
1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代を請求する場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和45年運輸省令第7号）第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。）の写し）とともに選挙の期日後速やかに、支払金口座振替依頼書を添えて提出してください。
2　候補者が供託物を没収された場合には、小平市に支払を請求することはできません。
3　燃料代の請求は、自動車燃料代確認書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、かつ、当該確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

別紙（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合）

別紙請求内訳書

候補者氏名
使用年月日	運送金額(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	備　考	
	　　　　　　円	　　　　　　円	円		

					
	　  　　　　　円	　  　　　　　円	　  　　　　円		
計	円	円	円		
備考 「請求金額(C)」欄には(A)欄又は(B)欄のうち、いずれか少ない方の金額を記載してください。

別紙（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合の自動車借入れ）

別紙請求内訳書

①自動車の借入れ	候補者氏名
使用年月日	借入れ金額(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	備　考	
	　　　　　　円	　　　　　　円	円		

	　　　　				
	　  　　　　　円	　  　　　　　円	　  　　　　円		
計	円	円	円		
備考 「請求金額(C)」欄には(A)欄又は(B)欄のうち、いずれか少ない方の金額を記載してください。

別紙(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合の燃料)

別紙請求内訳書

②燃料代	候補者氏名
販売年月日	燃料の供給を受けた自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額(税込)
(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	備考	
		　　　　　　円				

						
		円				
計		円	円	円		
備考
1　「基準限度額(B)」の「計」欄には自動車燃料代確認書に記載された額の合計を記載してください。
2　「請求金額(C)」の「計」欄には、「販売金額(A)」の「計」欄及び「基準限度額(B)」の「計」欄のうち、いずれか少ない方の金額を記載してください。
3　「燃料の供給を受けた自動車の自動車登録番号又は車両番号」は、自動車燃料代確認書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。

別紙（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合の運転手）

別紙請求内訳書

③運転手	候補者氏名
雇用年月日	報酬額(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	備考	
	　　　　　　円	　　　　　　円	円		

					
	　  　　　　　円	　  　　　　　円	　  　　　　円		
計	円	円	円		
備考 「請求金額(C)」欄には(A)欄又は(B)欄のうち、いずれか少ない方の金額を記載してください。