別記様式第２８号の３（第９２条関係）

年　　月　　日　

請求書
（ポスターの作成）

小平市長　殿
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　（　　　）
氏名又は名称	
法人にあっては
その代表者の氏名	

小平市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第9条及び第11条の規定により、下記の金額の支払を請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　内訳　　別紙請求内訳書のとおり

3　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙

4　候補者の氏名

5　振込先　　銀行名、口座名及び口座番号

備考
1　この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書及びポスター作成証明書とともに選挙期日後速やかに、支払金口座振替依頼書を添えて提出してください。
2　候補者が供託物を没収された場合には、小平市に支払を請求することはできません。
別紙
別紙請求内訳書

	候補者氏名
ポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価(A)	枚数(B)	金額
(A)×(B)＝(C)
　　	単価(D)	枚数(E)	金額
(D)×(E)＝(F)
　　	単価(G)	枚数(H)	金額
(G)×(H)＝(I)
　　		
	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円		
											
計		枚	円		枚	円		枚	円		
備考
1　ポスター掲示場数の欄に、ポスター作成証明書の「当該選挙区におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。

2　(D)欄には、次により算出した額を記載してください。
単価　＝	　　　円　銭×ポスター掲示場の数＋　　　　円	
	ポスター掲示場の数	

※1円未満の端数は切り上げ

3　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。

4　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の単価を記載してください。

5　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。