別記様式第１号（第５条関係）

小平市市民学習奨励学級公募申請書
年　　月　　日　
小平市教育委員会教育長　殿
団体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　（　　　）　　　　　

以下のとおり、小平市市民学習奨励学級の公募について申請します。

講座等名称		
実施時期	　　　　年　　月　　～　 　　　　年　　月	
実施場所		
学習内容	
	
学習時間数	時間（　　　　　　回）	
学習時間帯	　　　　　　　曜日　　　時　～　　　時	
定員	人　　　　　　	
予定講師氏名		
保育	あり　　・　　なし	
申請理由