別記様式第２号（第５条関係）

小平市市民学習奨励学級申請団体活動状況申告書
年　　月　　日　
ふりがな		
団体名		
発足状況	発足日	年　　　月　　　日	
	目的		
会員状況	会員数	　　　　　人	（内訳）市内　　　　　人
　市外　　　　　人	
会費等	（毎月　・　　　ヶ月　・　年間　）　　　　　　　　　　　　　　円
会費のほかに、材料費・教材費　（　　　　　）費など　　　　　　円	
活動状況	活動日　	　　	
	活動場所		
	学習方法活動内容		
	講師	あり　・　なし	
	保育	あり　・　なし	
実施実績	あり（　　　　　　　年度）・　なし	
連絡先	氏名		
	住所		
	電話		
	E-mail