別記様式第７号（第１０条関係）

年　　月　　日　
小平市教育委員会教育長　殿

届出者　団体名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

小平市市民学習奨励学級辞退届

　　　　　年　　月　　日付　　　第　　　　　号により通知を受けた小平市市民学習奨励学級については、下記の理由により辞退します。

記

１　講座等名称

２　辞退の期日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

３　辞退理由