別記様式第８号（第１１条関係）
（表）
年　　月　　日　
小平市教育委員会教育長　殿

届出者　団体名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

小平市市民学習奨励学級終了報告書

　小平市市民学習奨励学級について、下記の通り関係書類を添えて報告します。

記

講座等名称		
実施結果	実施日・実施期間		
実施結果	実施場所		
	参加人数	申込者数	人（男　　　人、女　　　人）	
		受講者数	人（男　　　人、女　　　人）	
		修了者数	人（男　　　人、女　　　人）	
	保育	あり（　　　人）・　なし	
	経費	学級費　　　　　　　　　円×　　　人＝　　　　　　円
教材費　　　　　　　　　円×　　　人＝　　　　　　円
その他経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
講師謝金　　　　　　　　円×　　　人＝　　　　　　円　	
実施結果	内容	
（裏）

	実施効果
（成果）		
添付書類	出席簿・学級日誌・配布資料等教材・講座のまとめその他（保育資料・学級費明細・アンケート等）	
※この報告書に記載しきれない場合は、別途提出してください。