別記様式（第５条関係）

　　年　　月　　日　

小　平　市　長　殿

小平市自動通話録音機貸与申込書

申　込　者	住　　所		
	フリガナ		
	氏　　名		
	生年月日及び年齢	　　　　　年　　月　　日　（　　歳）	
	電話番号
(機器設置電話番号)	　　　　　　―　　　　　―	
	連絡先電話番号	上記と同じ

携帯電話番号　　　　　　―　　　　　―	
	対　象　者　※	住　　所	小平市	
		フリガナ		
		氏　　名		
		生年月日及び年齢	　　　　　年　　月　　日　（　　歳）	
		続　　柄		
		電話番号
(機器設置電話番号)	　　　　　　―　　　　　―	
		連絡先電話番号	上記と同じ

携帯電話番号　　　　　　―　　　　　―	
自動通話録音機の貸与を受けたいので、小平市特殊詐欺等の被害の防止に係る自動通話録音機貸与等要綱第５条第２項の規定により申し込みます。
　備考　
１　申込者と対象者が同一の場合は、「対象者」の欄への記載は不要です。
２　申込みの際、運転免許証等住所が確認できる書類（申込者と対象者が異なる場合は、申込者及び対象者の住所が確認できる書類）をお持ちください。

　事務処理欄（以下は、申込者による記載は不要です。）
申込者確認	運転免許証　　　健康保険証　　　その他（　　　　　　　　　　）	
対象者確認	運転免許証　　　健康保険証　　　その他（　　　　　　　　　　）