別記様式第３号（第５条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印　　

小平市高齢者救急代理通報システム利用却下通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった高齢者救急代理通報システムの利用について、小平市高齢者救急代理通報システム事業運営要綱第5条の規定により下記のとおり却下したので通知します。

記

　　却下年月日　　　　　　　　年　　月　　日

　　却下理由