別記様式第４号（第７条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印　　

小平市高齢者救急代理通報システム利用者負担額変更通知書

　小平市高齢者救急代理通報システム事業運営要綱第7条第2項の規定により、下記のとおり高齢者救急代理通報システムの利用者負担額を変更したので通知します。

記

　1　変更日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　2　変更の内容

　	　	変更前	変更後	
	利用者負担額	円	円	

　3　変更の理由