別紙様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　小平市市民菜園使用申込書
小平市長　殿
住　所	小平市	

ふりがな		
氏　名	
	
電話番号	(　　　)　　　　―	

申込菜園名　　　　　　　　　　　　　菜園	

現在使用中の
区画番号	※現在と同じ区画を希望しますか。
　　どちらか一方に○をつけてください。

（ 希望する　・　希望しない ）	
　		

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