別記様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日　

　　小平市長　殿

小平市介護予防・生活支援サービス事業対象者確認申請書

介護予防・生活支援サービス事業の利用をしたいので、小平市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第４条第１項の規定により、次のとおり申請します。
申請者（被保険者）	被保険者番号											生年月日	
年　　　月　　　日	
	フリガナ				
	氏名		性別	男　・　女	
			電話番号	（　　　　）	
	住所	〒

親族等連絡先	フリガナ		本人との関係		
	氏名				
			電話番号	（　　　　）	
	住所	〒

介護予防・生活支援サービス事業の利用に係る計画を作成するために必要があるときは、介護予防・生活支援サービス事業対象者の確認に係る基本チェックリストの記載内容を、小平市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者又は居宅サービス事業者に提示することに同意します。　

　　　　
本人氏名