別記様式第１１号（第５４条関係）

年　　月　　日　

　小平市選挙管理委員会委員長　殿

候補者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

再交付申請書

下記のとおり紛失（破損）したので再交付を申請します。
　なお、後日当該紛失物が発見されたときは、直ちに返還します。

記
紛失(破損)物件	(第　　　　号)　　　	
紛失日時	月　　日	午前
午後	時から	午前
午後	時までの間	
紛失場所	　	
紛失(破損)理由	　	
届出をした警察署	警視庁　　　　　警察署	確認欄	　	
届出年月日	年　　　月　　　日	
備考　１　破損の場合は、破損物件と引き替えに再交付します。この場合においては、なお書き並びに紛失日時、紛失場所及び届出をした警察署の欄の記載は必要ありません。
　　　　２　確認欄は、選挙管理委員会において、当該警察署に紛失届出があったかどうかを電話照会して、その旨を記録しますので、記載しないでください。
　　　　３　候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。