別記様式第１１号の２（第５４条の２関係）

年　　月　　日　

小平市選挙管理委員会委員長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者	住所
	電話　　　　（　　　　）
	氏名　　　　　　　　　　　

選挙運動用ビラ届出書

公職選挙法第１４２条第１項第６号の規定により下記のとおり届け出ます。

記

選挙名	　　　　　　　　選挙	
種類	内容	規格（長さ×幅）	
１			
２			
備考　１　ビラは、１種類につき見本１枚を添付してください。
２　「内容」欄には、ビラの主な内容を記入してください。
３　「規格」欄には、ビラが長さ２９．７センチメートル、幅２１センチメートルより小さい場合のみ記入してください。
４　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(事務処理欄)
受付日時	月 　　日	午前
午後	　　時　　分	受付者