別記様式第２０号（第７４条関係）

年　　月　　日　

小平市選挙管理委員会委員長　殿

小平市　　　　　選挙
候補者	住　所
電　話　　	（　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　

選挙公報掲載申請書

小平市の議会の議員及び長の選挙における選挙公報の発行に関する条例第３条の規定により、選挙公報の掲載を受けたいので、掲載文１通及び写真１葉又は記録した掲載文及び写真を添えて申請します。
なお、申請に当たり下記の事項について承諾します。

記

１　掲載文中印刷により不鮮明になるおそれがある部分を、貴委員会において訂正しても異存がないこと。
２　掲載文の一部が印刷不鮮明になるおそれがある場合に、印刷が不鮮明になっても異存がないこと。

備考　候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

　　（事務処理欄）
受付日時	月　　日	午前
午後		受付者		
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