別記様式第２１号（第７８条関係）
年　　月　　日

小平市選挙管理委員会委員長　殿

小平市　　　　　　　　選挙
候補者氏名	

選挙公報掲載文申請撤回（修正）申請書

年　　　月　　日付けで提出した選挙公報掲載文を撤回（修正）したいので申請します。

備考　候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（事務処理欄）
受付日時	　月　　日　	午前
午後	時　　分	受付者