別記様式第２５号（第８９条関係）
年　　月　　日　
小平市選挙管理委員会委員長　殿
　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　選挙
候補者氏名　　　　　　　　　　
自動車燃料代確認申請書
下記の自動車燃料代につき、小平市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。
記
１　契約年月日	　　年　　　　月　　　　日　　　　	
２　契約の相手方	(1) 氏名又は名称		
	(2) 住所又は所在地		
	(3) 法人にあってはその代表者の氏名		
３　確認申請金額	円	
４　燃料の供給を受ける自動車の自動車登録番号又は車両番号		

区分	購入金額	左のうち確認済金額又は確認申請金額	
前回までの累計金額	(A)	円	円	
今回の購入金額	(B)	円	円	
燃料代計	(A)＋(B)	円	円	
備考			
備考　１　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
２　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に作成し、候補者から小平市選挙管理委員会に提出してください。
３　「前回までの累計金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額も含めて記載してください。
４　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また、自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。
５　「燃料の供給を受ける自動車の自動車登録番号又は車両番号」は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
６　候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。