別記様式第２７号の５（第９１条関係）

ポスター作成証明書

下記のとおりポスターを作成したものであることを証明します。

年　　月　　日

年　　月　　日執行　　　　選挙
候補者氏名　　　　　　　

記

ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所又は所在地並びに法人にあってはその代表者の氏名	氏名又は名称		
	住所又は所在地		
	法人の代表者の氏名		
作成枚数	枚	
作成金額	円	
当該選挙区におけるポスター掲示場数	箇所	
備考　１　この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
２　ポスター作成業者が小平市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、小平市に支払を請求することはできません。
４　１人の候補者を通じて公費負担の対象となる作成枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
(1) 枚　　数
ポスター掲示場数×１枚以内
(2) １枚当たりの単価の限度額
単価＝	円×ポスター掲示場の数＋　　　　円	
	ポスター掲示場の数	
　　　　　　      ※１円未満の端数は切り上げ