別記様式第３６号（第１０２条関係）

年　　月　　日　

小平市選挙管理委員会委員長　殿

政治団体名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　  　　

　	政治活動用ポスター証紙の交付(検印)申請書	

　下記のとおり証紙の交付（検印）を申請します。

記
選挙名	年　　　月　　　日執行　小平市長選挙　　　	
申請枚数	　　　　　　　枚　　　	
備考　１　掲示しようとするポスターの種類ごとに見本１枚を提出してください。
２　政治団体の代表者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、政治団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（事務処理欄）
受付日時	　月 　　 日　	午前
午後	　時　　分	受付者