別記様式第３８号（第１０４条関係）

年　　月　　日　

小平市選挙管理委員会委員長　殿

政治団体名　　　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　　　
電話　　　（　　　）　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

政談演説会開催届出書

　下記のとおり公職選挙法第２０１条の１１第２項の規定により届け出ます。

記
選挙名	年　　月　　日執行　　小平市長選挙　　　	
開催日時	　　月　　日	午前
午後	　時　　分から	午前
午後	　時　　分まで	
使用する施設の名称	　	
使用する施設の所在地	　	
　　政談演説会開催届書交付番号　　第　　　　　号

小平市選挙管理委員会　　印　　

備考　１　この届出は、政談演説会を開催する前に提出しなければなりません。
２　届出の際、施設の使用許可書（当該政治団体政談演説会名義のもの）を提示してください。
　　　　３　届出を受理した後に「政談演説会告知用立札証紙」５枚を交付します。
４　政治団体の代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出を行ってください。ただし、政治団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（事務処理欄）
受付日時	　月 　　 日　	午前
午後	　時　　分	受付者