別記様式第４０号（第１０６条関係）

年　　月　　日
小平市選挙管理委員会委員長　殿

政治団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　

政党その他の政治団体の機関紙誌届出書

　下記のとおり公職選挙法第２０１条の１５の規定により届け出ます。

記

選挙名	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日執行　　小平市長選挙	
区分	新聞紙	雑誌	備考	
名称				
編集人氏名				
発行人氏名				
創刊年月日				
発行方法				
発行期間				
備考　１　「発行期間」とは「引き続いて発行されている期間」をいう。
２　機関紙誌の見本１部を提出してください。
　　　　３　政治団体の代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、政治団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
（事務処理欄）
受付日時	　月 　　 日　	午前
午後	　時　　分	受付者