別記様式第４１号（第１０７条関係）

年　　月　　日　

　小平市選挙管理委員会委員長　殿

政治団体名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

政治活動用ビラ届出書

　下記のとおり公職選挙法第２０１条の９の規定により届け出ます。

記
選挙名	年　　　月　　　日　執行　　小平市長選挙　　　　	
　	名称	記号	規格（縦×横）	
１	　	小平市長選挙届出
ビラ第　　　　号	　	
２	　	小平市長選挙届出
ビラ第　　　　号	　	
備考　１　ビラの種類ごとに見本１枚を提出してください。
２　政治団体の代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、政治団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

（事務処理欄）
受付日時	　月 　　 日　	午前
午後	　時　　分	受付者