別記様式第２９号その２（第９３条関係）

年　　月　　日　

小平市選挙管理委員会委員長　殿

選任者	住所
　電話	（　　　　）
　氏名	

出納責任者異動届

下記のとおり出納責任者を異動したので届け出ます｡

記

選挙	年　　　月　　　日執行　　　　　　　　選挙	
候補者氏名		
前出納責任者氏名		
新出納責任者	氏名		
	住所	電話　　　（　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　	
	職業		
	生年月日	年 　　 月 　　 日	
異動年月日	年 　　 月 　　 日	
備考　１　候補者本人又は推薦届出者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、これらの者の代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人又は推薦届出者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。
２　推薦届出者本人又はその代理人が届け出るときは、出納責任者の異動について候補者の承諾を得たことを証明する書面を添えてください。また、この場合に推薦届出者が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面も添えてください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（事務処理欄）
受付日時	　月 　　 日　	午前
午後	　時　　分	受付者