別記様式第３０号その１（第９３条関係）

年　　月　　日　

小平市選挙管理委員会委員長　殿

職務代行者	住所
	電話	（　　　　）
	氏名	

出納責任者職務代行開始届

下記のとおり出納責任者の職務代行を開始したので届け出ます｡

記

選挙	年　　　月　　　日執行　　　　　　　　選挙	
候補者氏名		
前出納責任者氏名		
職務代行者	氏名		
	住所	電話　　　（　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　	
	職業		
	生年月日	年 　　 月 　　 日	
職務代行の理由		
推薦届出者氏名		
職務代行開始年月日	年 　　 月 　　 日	
備考　１　推薦届出者が職務を代行する場合には、候補者の承諾を得たことを証明する書面を添えてください。また、推薦届出者が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面も添えてください。
２　推薦届出者の欄には、出納責任者を選任した推薦届出者に事故があるとき又は欠けたときに記入をしてください。
３　候補者本人又は推薦届出者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、これらの者の代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人又は推薦届出者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（事務処理欄）
受付日時	　月 　　 日　	午前
午後	　時　　分	受付者