別記様式第３０号その２（第９３条関係）
年　　月　　日　

　小平市選挙管理委員会委員長　殿

職務代行者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　電話　　　（　　　）　　　　
氏名　　　　　　　　　　

出納責任者職務代行終止届

　下記のとおり出納責任者の職務代行を終止したので届け出ます。

記

選挙	　　　　　年　　　月　　　日執行　　　　　　　　　　　選挙	
候補者氏名	　	
職務代行終止の理由	　	
職務代行終止年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
推薦届出者氏名	　	
備考　候補者本人又は推薦届出者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又　は提出を、これらの者の代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及　び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本　人又は推薦届出者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。

　（事務処理欄）	
受付日時	月　　日	午前
午後	時　　　分	受付者