別記様式第２号（第６条関係）
(年月日)　　　　　　(番号)
プール利用券
(大人又は小人)　　２時間
・退場時刻を経過した人は、超過使用料をいただきます。
・本券は、お帰りの際受付へお出しください。
退場時刻

(入場時刻)　　(使用料の額)
萩山公園プール