別記様式第７号（第１４条関係）
小平市立体育施設利用取消届出書

年　　月　　日　
　小　平　市　長　　殿

　次のとおり利用の取消しを届け出ます。　　　　　　　　　　　　　　　　　(番号)
申請者	団体名	　	
	代表者名	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
利用責任者	氏名	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
取消理由	　	
催物名又は利用目的	　	
利用日時	利用施設等	使用料	
１	　	　	　	
２	　	　	　	
３	　	　	　	
４	　	　	　	
５	　	　	　	
６	　	　	　	
７	　	　	　	
８	　	　	　	
合計	　	
既納使用料