別記様式第８号（第１５条関係）
小平市立体育施設使用料還付請求書
年　　月　　日　
　小平市長　殿　
　小平市立体育施設の使用料の還付について、次のとおり請求します。　　　　(番号)
申請者	団体名	　	
	代表者名	印　　	
	住所	　	
	電話番号	　	
利用責任者	氏名	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
請求理由	　	
催物名又は利用目的	　	
利用日時	利用施設等	使用料	
１	　	　	　	
２	　	　	　	
３	　	　	　	
４	　	　	　	
合計	　	
既納使用料	　	

領収書
年　　月　　日
　小平市長　殿
氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　
　　　　　　　　　　　　　　円　　
　小平市立体育施設の使用料の還付金として上記のとおり領収しました。