別記様式第４号(第２４条関係)

宣言書

　私は、小平市　　　　町　　　　丁目　　　　番地選挙人何某であることを宣言する。

年　　　　月　　　　日　　

第　　　投票所において　　　　　　　

選挙人　　署　　　　名　　　　

　この宣言書は、選挙人が「　　　　　　　　　」のため、投票管理者において作成し、読み聞かせたところ、選挙人は上記に相違ない旨を確認したので、ここに署名する。

年　　　月　　　日　　

小平市第　　投票所　　　　　　　　　

投票管理者　　    （※）

（※）本人が自署しない場合は、記名押印してください。

(備考)
　　下段は選挙人が、身体の故障等のため、自ら宣言又は署名することができない場合にのみ記入すること。