別記様式第５号(第２９条関係)

送付書
	
　	投票箱	　　　　　　　　　　　　　　個	　	
	投票箱の鍵	　　　　　　　　　　　　　　個		
	選挙人名簿
(又は抄本)	　		
	投票録	　		
	不在者投票に関する調書	　		
	　	　		
	　		
	　	　		
	備考	　		

(注意)　指定在外選挙投票区に指定されている投票所は、「在外選挙人名簿抄本」及び「在外投票に関する調書」の送付については備考欄に記入してください。

　　上記のとおり送付します。

年　　月　　日　　

　小平市開票区

　　開票管理者　　　　殿

小平市第　　投票所　　　　　　　　

投票管理者　　　　　　　（※）

（※）本人が自署しない場合は、記名押印してください。