別記様式第６号(第３０条関係)

投票用紙及び仮投票用封筒使用報告書

区分	受領書	使用数	差引数	内訳	
				汚損数	残余数	
投票用紙	　	　	　	　	　	
仮投票用封筒	　	　	　	　	　	

　　上記のとおり、投票用紙及び仮投票用封筒を受け払いましたので残余及び汚損分を添えて報告します。
年　　月　　日　　

　　小平市選挙管理委員会委員長　殿

小平市第　　投票所　　　　　　　　
投票管理者　　 　（※）
（※）本人が自署しない場合は、記名押印してください。