別記様式第１５号(第６４条関係)

　年　　月　　日　

小平市選挙管理委員会委員長　殿

管理者　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が自署しない場合は、記名押印してください。

個人演説会等の施設の設備及び費用額の承認申請書

個人演説会等の施設の設備の程度及び費用額について、下記調書のとおり承認されるよう申請します。

記

施設の所在地及び名称	費用額	種別	面積及び収容人員	照明	設備	その他	
所在地
町　番地

名称

電話
　　(　)	昼間	円	会場
「教室・講堂等」	「　　平方メートル」
「　　　人」	「電灯　W　　　個」	「演壇、テーブル　個いす　個、聴衆　人分等」	　	
	夜間	円	同上	同上	同上
(出入口、便所、廊下等も含む)	同上	　	
　備考　使用に関する料金徴収の定めがあるものは、その写し及び内訳書を添えてください。