別記様式第１６号(第６５条関係)

年　　月　　日　

小平市選挙管理委員会委員長　殿

施設名称　　　　　　　　　　　

　管理者　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が自署しない場合は、記名押印してください。

開催できる日時の予定表

　　　　　　年　　月　　日執行　何　選挙における個人演説会等開催について支障のない日時の予定表を下記のとおり提出します。

記

月日	曜日	使用できる施設(室等)	時間	備考	
月　　日	　	　	午前
午後	時から	午前
午後	時まで	　	
月　　日	　	　	午前
午後	時から	午前
午後	時まで	　	
月　　日	　	　	午前
午後	時から	午前
午後	時まで	　	
月　　日	　	　	午前
午後	時から	午前
午後	時まで	　	
月　　日	　	　	午前
午後	時から	午前
午後	時まで