別記様式第３号（第３条、第４条関係）
小平市民文化会館　使用（変更）承認書

年　　月　　日　

　小　平　市　長　　　　　　　　　　印　　　　　

　次のとおり承認します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(番号)　
申請者	団体名	　	
	代表者名	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
催物名又は使用目的	　	
使用日時	使用施設等	使用人数	使用料	備考	
１	　	　	　	　	　	
２	　	　	　	　	　	
３	　	　	　	　	　	
４	　	　	　	　	　	
５	　	　	　	　	　	
６	　	　	　	　	　	
７	　	　	　	　	　	
８	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
小計	　	　	
使用料の減免	　	　	　	
差引・合計	　	　	

　上記の金額を領収しました。	領収印